ALLEGATO 2

Autocertificazione - Dichiarazione sostitutiva di certificazione
(art. 46 e 47 D.P.R.28 dicembre 2000 n. 445)

Il/la sottoscritto/a_______________________________________________________________________________
Codice Fiscale____________________________ Documento di Identità_________________ N°___________
Nato/a a________________________________________________________________ (______) il____/____/____
residente a ___________________________________ (_____) in ________________________________n° _____
consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del Codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000
DICHIARA
□ di essere convivente;

□ di essere familiare convivente;

□ di essere caregiver che fornisce assistenza continuativa in forma gratuita o a contratto
del/della Sig./Sig.ra_____________________________________________________________________
Codice Fiscale____________________________________________________________________ nato/a a _______________________________________________(_____) il____/____/_____, residente a ________________________________________)i n ________________________________n° _____
Il quale/la quale, come definito dalle Raccomandazioni ad interim sui gruppi target della vaccinazione anti-SARS-CoV-2/COVID-19 (Versione 10 marzo 2021 o ss.mm.ii,) adottate dal Ministero della salute, in collaborazione con il Commissario straordinario per l'emergenza COVID, AIFA, ISS e AGENAS, è stato/a dichiarato/a essere una persona:
□ con disabilità grave ai sensi della legge 104/1992 art.3 comma 3 o in seguito a sentenza
□ estremamente vulnerabile in quanto: _______________________

AUTORIZZA
il trattamento dei propri dati personali presenti nella presente dichiarazione ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e dell’art. 13 del GDPR (Regolamento UE 2016/679), per i fini propri della presente dichiarazione.
Luogo e data________________________________ Firma del Dichiarante_____________________________

Si allega copia di un documento di identità in corso di validità.