AL SIGNOR SINDACO 
DEL COMUNE DI AUSTIS (NU)

OGGETTO: Domanda per l’inserimento nell’Albo delle persone idonee all’ufficio di Scrutatore di seggio elettorale.

Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________________
nato/a a ______________________ il ______________________ residente a_____________________
in Via ________________________________ tel. n.__________________________________________,
di professione ______________________________________________

essendo in possesso dei requisiti di legge,

CHIEDE

di essere iscritto/a nell’unico albo delle persone idonee all’ufficio di scrutatore di seggio elettorale, di cui all’art. 1 della legge 8 marzo 1989, n 95 e successive modificazioni ed integrazioni.
Allo scopo, consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni false o mendaci, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, dichiara:

a) di essere elettore/elettrice del Comune di AUSTIS;
b) di aver assolto agli obblighi scolastici;
c) di essere in possesso del titolo di studio di: _____________________________________ conseguito presso (indicare denominazione e sede dell’Istituto) __________________________________________ nell’anno scolastico/accademico ________________
d) di esercitare la professione di _________________________________ovvero di trovarsi nella seguente condizione non professionale ___________________________
e) di non essere dipendente del Ministero dell’Interno, Poste e Telecomunicazioni e Trasporti;
f) di non appartenere alle Forze armate in servizio;
g) di non svolgere le funzioni già attribuite al medico provinciale, all'ufficiale sanitario o al medico condotto;
h) di non essere segretario comunale, né dipendente del Comune normalmente addetto a prestare servizio presso l’ufficio elettorale comunale;
i) di non trovarsi nella condizione di non essersi presentato/a, senza giustificato motivo, dopo essere stato/a chiamato/a a svolgere le funzioni di scrutatore;
j) di non essere stato/a condannato/a, anche con sentenza non definitiva, per i reati previsti dall’art. 96 del D.P.R. 570/1960 e dall’art. 104, comma 2, del D.P.R. 361/1957.

Ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo n. 196/2003, il sottoscritto è informato:

1) dei diritti contemplati dall’art. 7 del citato Decreto Legislativo n. 196/2003;
2) che i dati compresi nella presente dichiarazione, il cui conferimento è obbligatorio, pena l’impossibilità di soddisfare la richiesta, saranno trattati dal Comune per le sole finalità previste dalla l. 53/1990, e successive modificazioni ed integrazioni, e comunicati alla Corte d’Appello di competenza territoriale.

Austis lì, ______________________

                                                                                                                       Il Dichiarante
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